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心胸外科成功实施心脏瓣膜置换术
 

更新时间:2014-4-16 9:43:00     来源:麻城市人民医院
 

    我科于314日顺利完成我院第一例心脏瓣膜置换术。患者为一44岁男性,因反复心衰半年在我院心内科诊断为“风湿性二尖瓣重度狭窄”,行药物治疗后症状缓解。遂完善各项术前准备,在体外循环下行二尖瓣(金属瓣)置换术。现患者恢复顺利,正在行华法林抗凝治疗,且本周又有两例瓣膜置换手术,故将瓣膜置换术的一些宣教资料介绍如下:

 

1.为什么要置换人工心脏辨膜 ?

    人的心脏有四个瓣膜,即三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及主动脉,它们起着单向活门的作用,保证血液在心脏内按一个固定的方向流动。正常的心瓣膜由于受到风湿或细菌的侵犯,造成严重破坏、变形、增厚和粘连,或者由于外伤或先天性原因使瓣膜狭窄和关闭不全,就会影响血液的正常运行,进而影响心脏功能,产生一系列临床症状。应用外科手术的方法,将病变的瓣膜切除,替换上人造的瓣膜,就可以恢复正常的生理功能,解除或改善临床症状。这种手术就叫做“瓣膜置换手术”。全世界每年都有成千上万个病人由于接受了这种手术而获得新生,临床效果是肯定的,它不仅改善了心脏的功能,还能部份或全部恢复劳动能力,延长寿命。

 

2.人工辨膜类型有哪些 ?

    人工瓣膜目前分两大类:机械瓣、生物瓣。两类人工瓣膜各有其优缺点。

  (1)机械瓣:由高级合金不锈钢或其它材料为瓣架,装上活动灵便的热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点,更以耐磨为其特点。这类瓣膜在国内外有很多型号,但基本功能是相同的,实践证明,瓣膜工作80年后才见到轻度磨痕。但它唯一不足之处是装在体内容易产生凝血,因此需要终生抗凝治疗,且一旦失灵或卡瓣,病情较危急。

   (2)生物瓣:由合金不锈钢或高级塑料制成瓣架,其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜(如牛心包、人或狸的主动脉瓣等)作为瓣膜。它柔韧,开闭灵活,近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。最大优点是不需要终生抗凝,只需作短期抗凝(36月),但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣,平均工作寿命十年左右,一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化,衰变或穿孔,从而需要再次换瓣。一般:老年患者(>65岁),需生育子女的妇女,有抗凝禁忌症(胃溃疡、出血倾向)者,无法定期进行血凝检查者,选用生物瓣。

   采用哪种类型的人工瓣膜,须根据病情、年龄、全身情况和医疗条件由医生确定。

 

3.换辨术后早期的自我保健 

   术后3个月内算作“术后早期”,这是恢复手术创伤,稳定各系统和器官平衡的重要阶段。术后3个月内,病人应充分休息,有规律地安排作息时间,不宜过劳,过度兴奋和参加社会活动;防止感冒,如感冒,应立即用药治疗;适当且逐步增加活动,并做到量力而行,感觉心慌气短时立即休息,并减少活动量;在饮食上应注意增加营养,多吃些水果、补品、切忌暴饮暴食和酗酒,控制过咸食品,注意饮食卫生;根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品,如抗凝剂、强心利尿药及钾盐等。服药期间要留意自己的尿量变化,有无浮肿和四肢沉重感。定期检查凝血酶原时间。

   术后3个月到医院复查,若恢复顺利,身体能够胜任轻工作,循序渐进地增加工作量,以无心慌气短为度,再过2-3个月。就可以恢复全日轻工作,然后逐步地试探着向正常工作过渡,切不可一时高兴,猛然突增工作负荷量,造成心功能损害。

 

4.抗凝治疗的规律

    心脏内安装了机械瓣以后,必须终生抗凝,否则会因瓣膜及其附近发生血液凝固,既影响瓣膜的启闭功能,又可引起身体重要脏器的栓塞。所以,瓣膜替换手术后需服用某种抗凝药,降低血液凝固性,不致发生栓塞。然而如抗凝药使用不当或过量,容易引起出血倾向,有一定危险。因此术后服用抗凝药是一个长期而又细致的任务,但只要摸清药物用量和规律,掌握观察方法,自然而然地变成日常生活中的一部分,也就不成为负担了。

   (1)抗凝治疗常规:机械瓣替换术后第2天开始应用抗凝药。用药品种及用药方法均由医生选择和调整,病人只需遵照医嘱密切配合就可以了。出院时,医生会明确指示应服的药物和药量。目前常用的口服抗凝药为华法令。出院后可按医嘱服用维持量,通常华法令为26毫克,每日服用1次,安排固定时间(下午)服用,形成习惯就不会遗忘。

  (2)用药量的临测与调整:出院之初应当12周进行一次血凝检查,连续1个月凝血酶原时间或活动稳定在满意范围内,可延长复查凝血酶原时间,341次,此后不能少于1个月检查1次。

抗凝标准及药物调整

化验指标

标准范围

抗凝不足需增加药量

抗凝过量需减少药量

一般:

换二尖瓣时INR1.82.2

换主动脉瓣INR2.02.5

凝血酶原时间(PT

18——24

小于18

大于24

凝血酶原活动度(PTA

25%——35%

大于35

小于25

国际比值(INR

2.0——3.0

小于2.0

大于3.0

每次调整药物可增减维持量的1/457天后复查,酌情调整剂量。

若有出血倾向应减1/2或暂停1天,再服半量35天复查。

   (3)影响抗凝效果的因素:

    A药物  有些药物直接或间接地影响凝血与抗凝作用,如阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、保泰松、广谱抗生素及长效磺胺、水扬酸钠等都有增加抗凝的作用。维生素K、苯巴比妥善、眠尔通、避孕药及激素类药物可以降低抗凝(促进凝血)作用,应尽量改用替代药物,如必须使用,就要勤查凝血酶原时间和活动度来酌情调整抗凝药量。

  B食物  一些食物中含有维生素K、如菠菜、白菜、菜花、碗豆以及猪肝等,食量过大就会降低抗凝药物的作用,食用后,应及时检查凝血酶原时间,活动度,以调整抗凝药剂量。

   C疾病  肝胆疾患和心力衰竭会使内生维生素K的制造与分泌减少,从而使抗凝药的作用增强,易致出血倾向,应根据凝血酶原时间及活动度酌情减少抗凝药量。

  (4)抗凝不当的表现及处理:

   A抗凝不足  长时间抗凝不足,容易在人工瓣膜及其附近产生血液凝集,形成血栓。当人工瓣膜启闭受到影响时,首先会出现心功能不全表现,心慌气短,乏力,活动受限等。留意听诊人工瓣膜的开闭声音会发生变化,不如以往清脆,感觉低钝,甚至不易听清,这时应及时到医院就诊检查。

   B抗凝过量  由于病人的恐惧心理,多数人服药(积累)过量,造成出血倾向。常见的有鼻衄、牙龈出血、皮下瘀血,结膜下出血、血尿、月经增多且时间延长、咯血、呕血及便血,有的表现为下肢疼痛或麻痹、萎缩,此为肌间出血征候,严重时还会发生颅内出血,引起昏迷,后果严重。遇有上述这些情况,可先停服抗凝药,对鼻腔,牙龈出血可直接堵塞压迫,同时速到医院处理,检查凝血酶原时间和活动度,以便恰当调整抗凝药量,如出血不止,应当注射维生素K1  2支(20mg),再经过观察与检查,确定治疗原则。对出血引起的严重并发症,应在停止抗凝药的同时,由专科医生处理,常能转危为安。如抗凝期间发生外伤,应视出血情况,采用常规止血方法,不一定减少抗凝药量,如止血不利或渗血不止时,应当减少或暂时停止用抗凝药。

   (5)替换生物瓣或人工瓣环的抗凝:生物瓣或人工瓣环替换后早期(3—6个月内)应进行抗凝治疗,凝血酶原时间延长1.5倍(1820秒)即可。有时使用阿期匹林、潘生丁替代抗凝药。对有栓塞史,房颤或巨大左心房的病人,术后应正规抗凝治疗半年到1年。

 

5.换辨病人手术、分娩时的特殊处理

   瓣膜替换术后抗凝期间,可能因外伤或其他疾病需要手术治疗,或育龄妇女面临分娩一关,也必须有一个正确的认识和处理。

  (1)抗凝与手术:作体表小手术,容易加压止血,如拔牙后进行很好的压迫,可以不停止抗凝。作胸腔穿刺,也不停药,但要密切观察有无出血征象,在进行深部的手术操作时,由于对创面不易压迫,容易流血不止,如刮宫、胸、腹腔手术和其他一些选择期手术,预先23天停抗凝药,术后3648小时再重新抗凝治疗。遇到急诊(包括外伤)手术时,可以使用维生素K,立即终止抗凝状态,并以凝血酶原时间监视凝血情况,这些措施由医生确定,但病人必须向医务人员说明自己的抗凝情况。

  (2)分娩与抗凝:瓣膜替换的妇女最好避免怀孕,万一怀孕,妊娠期间抗凝药对胎儿有一定影响,尤其是头3个月,有条件可以住院,在医务人员监护下改用肝素抗凝,以后应用华法令。预产期前半个月应住进医院,用肝素抗凝,并由医生检查、用药和确定生产方式。产后3天如阴道流血不多,再酌情开始抗凝。

   (3)手术、分娩对心功能的维护:瓣膜替换后心功能理应得到改善,只偶有心慌气短,可以从事轻体力劳动和正常工作,是能够承受手术和妊娠、分娩的负担的。如只能生活自理,不能从事任何体力活动,稍活动即感心慌气短,说明心功能较差,没有多大代偿能力,应避免妊娠,如已怀孕应中止妊娠,否则损害心功能,事与愿违。

    小手术对心功能负担不大,勿须多虑。中等以上的急诊手术,或临近分娩时,心功能代偿不良,须在医院由专科医生严密监护慎重处理,争取平安地渡过手术或分娩。此外,在进行手术或分娩时要注意选择适当的麻醉方法力求麻醉平稳,尽量避免影响心肺功能。术中应仔细止血,术前,术中及术后均应使用抗生素,防止感染。

 

6.常用强心、利尿药应注意

  对心功能差的换瓣病人,术后使用强心利尿药非常重要。临床常用的利尿剂一般分两种,即保钾利尿剂和排钾利尿剂,最常用的口服利尿剂是双氢克尿塞、呋噻苯氨氨酸、安体舒通、氨苯喋啶,前两种属于排钾利尿剂,服用时应根据情况口服氯化钾合剂(如补达秀、氯化钾缓释片、氯化钾口服液加兑橙汁等),饭后服用,减少对胃刺激;以免因排尿多而降低血钾浓度,后两种是保钾利尿剂,效果较好,服用时可不必再用氯化钾合剂,通常这两种药可混合使用。

    常用的口服强心药是地高辛,在服用强心药时,要注意同时服用氯化钾合剂,因为使用强心利尿药的病人,可随尿量排出一部分体内的钾离子,正常血清钾离子浓度为3.54.5mEq/L,如果血钾过低,可引起严重的心律失常,恶心、呕吐、黄疸等洋地黄中毒症状,此外在使用洋地黄类强心药时还要注意禁用钙剂,以免加重洋地黄中毒。因此,在使用强心利尿剂期间,有条件者应监测电解质,防止血钾过低造成不良后果。

 

7.换辨病人手术应注意

  (1)与医院保持密切联系:为了能让医院及时了解换瓣病人术后的恢复情况,帮助病人解答一些具体问题,病人出院后应与手术医院或当地有条件的医院保持联系,除术后3个月要回到手术医院进行全面复查,鉴定心功能状况外,还应定期与医院保持通讯联系。

   (2)严格控制感染:因为细菌一旦进入血液就容易引起心内膜炎,影响人工瓣膜的活动,或因栓子脱落造成栓塞。全身无论那一部分发生炎症如疖肿、牙龈炎、感冒、外伤感染、肺炎、肾炎及胃肠炎等,都要及时就医,立刻使用抗菌素,及早控制。如果感染后虽经积极治疗,发热仍长期不退,并有食欲减退、周身皮肤出现散在出血点、肝脾肿大、心脏杂音有所改变时,则更须高度警惕心内膜炎的发生,即刻住院治疗。

  (3)注意心衰和心律失常的出现:当病人活动比往日受限,容易出现心慌气短,疲劳无力,甚至不能平卧时,说明心功能减退,如见到尿量减少,下肢浮肿,虽然服用强心利尿药仍不奏效,应立即到医院诊治。术后心律失常要区别对待,当病人感到心跳不整齐,脉膊不规律时,应及时休息并到附近医院做心电图检查,查明心律失常的类型,请医生给予对症治疗,一般来说房性期前收缩对心功能影响较小,充分休息和服用洋地黄药物可予控制。而室性期前收缩则应积极诊治,尽早控制。其他心律失常也应及时治疗控制为宜。如果手术前就有房颤,术后仍未消失,术后3个月,在心功能稳定情况下,可考虑纠正房颤,采用药物或电除颤。但这些处置都应住院由医生监护治疗,如果房颤较顽固,心功能较差或已纠颤1-2次未成功,或暂转为窦性心律后不久又回到房颤则不要再除颤,以免发生危险,此类病人重要的是改善心功能,增强活动能力,提高生活质量,便可达到基本目的。

  (4)正确对待心脏杂音:二尖瓣置换手术后有时在心尖部位仍可听到轻度舒张期杂音,在主动脉瓣置换手术后,主动脉瓣区仍可听到轻度收缩期杂音,这些杂音通常是正常现象,大多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致,对血液动力学无影响,因此不必担忧。如果被置换的是机械瓣,有时可听到心跳时有金属碰撞声,这也是正常现象,不必介意。除此之外,如果您或你的医生还发现有基它杂音或术后早期无杂音,后来发现心脏有新的杂音产生,则应作进一步检查或与手术医院联系,以便分析其性质找出原因,决定诊治方针。

   (5)术后症状改善不满意或出现新症状怎么办:瓣膜置换手术一般能较明显的改善症状,其疗效是肯定的。但由于风湿性心脏瓣膜病是一个复杂病理过程,加上手术本身的创伤,因此,术后早期有时会有一些症状,这只要通过自己精心疗养和对症治疗后,症状是会逐渐减轻甚至消失的。有时一些非心脏因素引起的症状并不是手术能够全部消除的,这就需要分清原因,分别对待,给予合理治疗。至于突然发生的新症状,应及时去医院检查,寻找原因,分清是否因心脏因素,给予对症治疗。瓣膜失灵是极少见的,但也要警惕,一旦证实的失灵,则应立即对症治疗并与医院联系,研究治疗方案。

 

8.换辨病人复查时应请有关医院注意哪些问题

    (1)换瓣手术后病人复查的内容:

    A 了解病人的活动量,判定心功能级别。

     B 进行体格检查,重点是血压、心率、心律、心脏杂音、肝脏大小,浮肿情况。

     C 心脏X线检查,了解心脏大小,心胸比率,肺血情况,并与前次X线检查对比。

     D 心电图检查。

     E 超声心动图检查,了解人工瓣膜活动度。

     F 血常规化验检查,了解有无贫血、溶血、血尿等情况。

     G 决定是否继续进行抗凝治疗,并具体指导抗凝方法。

     H 调整强心利尿药物。

     I 查凝血酶原时间。

    (2)换瓣手术后病人发生感染性疾病时宜早期积极治疗。

    在短期间投以大量广谱抗生素或根据细菌培养结果选择最有效的抗生素等。及早控制感染,以防感染性的心内膜炎。在应用大量抗生素时,应注意防止继发霉菌感染,可适当应用抑制霉菌药物;

   (3)关于强心利尿药的应用:换瓣手术后早期常规服用洋地黄制剂(地高辛)和利尿剂、钾盐等,3个月后根据当时心功能情况而定,如果心功能在III级之间可以不用,若心功能在III级以上,则应继续服用,一般维持心率在70100次/分之间,症状减轻,下肢不浮肿为宜。

   (4)人工瓣膜损坏或失灵的判断:

    A进行性心音及心脏杂音的变化。

    B进行性心功能恶化,内科控制无效。

    C内脏(如脑、肾、大小肠)及四肢栓塞的发生。

    D心内膜炎诊断确立。

    E溶血现象明显。

    F超声心动图探得人工瓣活动度变差。

上述情况有2条以上同时存在,即应怀疑人工瓣失灵,须考虑是否再次手术置换新瓣。

 

9.风湿性心脏病注意事项

     风湿性心脏病(简称风心病)是常见的一种心脏病,是风湿病变侵犯心脏的后果,表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全,患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见,也可以几个瓣膜同时受累,称为联合瓣膜病变。由于瓣膜炎症反复发作,瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。早期可无症状,随时间的推移产生心脏增大、心率失常,一般经过10~15年逐步出现心力衰竭。因此对患风心病者应注意休息和在医师指导下治疗。有的病人应作手术治疗。

注意事项:

1. 注意休息,劳益结合,避免过重体力劳动。但在心功能允许情况下,可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。

2. 预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。如果发生感染可选用青霉素治疗。对青霉素过敏者可选用红霉素或林可霉素治疗。

3. 心功能不全者应控制水分的摄入,饮食中适量限制钠盐,每日以10克(2钱)以下为宜,切忌食用盐腌制品。

4. 服用利尿剂者应吃些水果如香蕉,橘子等。

5. 房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访;在适当时期要考虑行外科手术治疗,何时进行,应由医生根据具体情况决定。

6. 如需拔牙或作其他小手术,术前应采用抗生素预防感染。

(心胸外科:王红涛)

 


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