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麻城市基本医疗保险定点医疗
 

更新时间:2011-3-7 10:26:00     来源:本院
 


麻劳[2001]24

 

 

麻城市劳动局  麻城市卫生局 

关于印发《麻城市基本医疗保险定点医疗机构

管理规定》的通知

 

各用人单位:

现将《麻城市基本医疗保险定点医疗机构管理规定》印发给你们,请遵照执行。

 

 

麻城市劳动局                     麻城市卫生局

 

 

000年十一月十九日 

 

主题词:劳动    医疗保险    医疗机构    规定    通知            

  送:市委、市人大、市政府、市政协,黄冈市劳动局、卫生局。       

麻城市基本医疗保险定点医疗

机构管理规定

第一章   

 

第一条  为了加强我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理,根据《麻城市城镇职工基本医疗保险制度改革暂行办法》(麻政发[2001]16号)、《湖北省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》(鄂劳[1999]389号)等文件的规定,制定本规定。

第二条  定点医疗机构是指劳动保障行政部门会同有关部门审查,并经医疗保险经办机构确定,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条  定点医疗机构审查和确定的原则:

㈠方便参保人员就医并便于管理;

㈡兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用。

㈢促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗资源的利用效率,合理控制医疗服务成本,提高医疗服务质量。

 

第二章 定点医疗机构的申报

 

第四条  凡愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务,经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》,符合本规定第三条规定的医疗机构,可申报定点医疗机构资格。

第五条  申报定点资格的医疗机构,应按照省劳动保障行政部门统一印制的《定点医疗机构申请书》填报书面申请,并提供以下资料:

㈠执业许可证副本;

㈡大型仪器设备清单;

㈢上一年度业务收支情况及医院会计年报表;

㈣上一年度门诊、住院诊疗服务量;

㈤医疗机构等级标准评审的证明材料(等级证书);

㈥药品监督管理和物价部门年检合格的证明材料;

㈦劳动保障行政部门规定的其他材料。

第六条  下列机构不属于定点医疗机构申报范围:

㈠各种疗养院、康复医院、护理院、戒毒所;

㈡外资、合资办的医疗机构;

㈢个体医疗机构(院、所、站);

㈣计划生育医疗指导站。

第七条  申报定点资格的医疗机构必须全员参加职工基本医疗保险。

 

第三章  定点医疗机构的资格审查及认定

 

第八条  定点医疗机构申报受理工作由市劳动保障行政部门负责。

第九条  市劳动保障部门会同卫生、财政和药品监督行政部门,本着公平、公开、公正的原则,对医疗机构的申请及其有关资料进行认真审查,对符合条件的核发资格证书,并向社会公布。

第十条  市医疗保险经办机构在取得定点资格的医疗机构中,根据参保人员的意向,选择服务质量好、服务成本低的医疗机构作为基本医疗保险定点医疗机构,并发放标牌。定点医疗机构的标牌由省劳动保障行政部门统一制作。

 

第四章  定点医疗机构的医疗服务

 

第十一条  基本医疗保险参保人员到定点医疗机构就医,应持《麻城市城镇职工基本医疗保险手册》和《麻城市基本医疗保险结算卡》等相关证件。接诊医师(挂号员)应先验证,后处置。

第十二条  参保人员可持医院处方到定点医院药房取药或到定点零售药店购药。

第十三条  参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用,由定点医疗机构从《基本医疗保险结算卡》上直接扣付,《结算卡》上费用不足的,由参保人员自付。

第十四条  参保人员住院,必须先填写《麻城市基本医疗保险住院审批表》经医院签字盖章后,送市医疗保险经办机构审批。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院费用,属于个人负担的费用,直接与定点医疗机构结算;属于统筹基金支付的费用,由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第十五条  定点医疗机构要严格执行各项医疗管理制度,不断提高医疗服务质量。

第十六条  定点医疗机构要严格规范医疗行为,坚持因病施治,合理检查,合理收费,严禁“大处方”、“人情方”、严禁“搭车开药”。

㈠临床用药必须严格执行《麻城市基本医疗保险用药范围管理暂行规定》,优先在《湖北省基本医疗保险药品目录》范围内选择。凡使用甲类药品能达到治疗效果的,原则上不得使用乙类药品。使用乙类药品或目录以外药品须经市医疗保险经办机构审批,并经患者本人或家属同意。

㈡一次门诊处方用药一般不得超过三天量,特殊慢性病人一次门诊处方用药量不超过一个月。一次住院处方金额达到100元以上的,须经医院基本医疗保险负责人审批。

㈢临床诊断和检查,必须符合《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及收费标准》的规定。凡能使用一般性治疗和检查就能达到诊断治疗需要的,不得使用大型医用仪器进行治疗和检查。凡使用大型医用仪器进行治疗和检查,必须征得患者或家属签字同意,并经市医疗保险经办机构审批。

各种诊疗项目的处置单(化验、检查、诊疗等)均应一式二份。其中一份作记帐用,必须由患者或其家属签字。

㈣严格执行物价部门制定的收费标准。应将收费项目和收费标准张榜公布,并报市医疗保险经办机构备案。严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目乱收费。

第十七条  定点医疗机构对参保人员实行首诊医师负责制,严格转诊转院手续。转诊转院按《麻城市基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理。

第十八条  定点医疗机构对参保人员单独建帐,对诊疗项目、医疗费用要逐一登记,统一使用基本医疗保险专用处方,住院病人要使用“住院费用日清单”。参保人员出院时要附一份医疗费用明细清单,凭医疗费用处据、复式处方、费用清单和出院小结与医院结帐。

第十九条  参保人员要严格执行基本医疗保险有关规定,规范就医行为,不得点名要药或提出其他不合理要求。对于参保人员提出的不合理要求,医疗机构有权拒绝。

定点医疗机构要严格审查基本医疗保险证件,凡冒名就医的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。

 

第五章  定点医疗机构的监督与管理

 

第二十条  定点医疗机构必须严格遵守国务院《医疗机构管理条例》及相关法规,遵守基本医疗保险的有关政策和规定。

定点医疗机构应组建与基本医疗保险相适应的管理机构,配备专(兼)职管理人员,制定医疗保险管理制度,与市医疗保险经办机构共同做好定点医疗机构管理工作。

第二十一条  定点医院机构要加强药品管理工作,医药分开管理、分别核算,药品收入应严格控制在卫生行政部门规定的范围内。严格执行药品价格政策,药品的进销价要张榜公布,并接受医疗保险经办机构和物价部门的监督检查。

第二十二条  建立定点医疗机构的年度审核制度,由劳动保障部门会同卫生、药品监督管理、物价等部门对定点医疗机构进行年度审核,审核结果要与经济指标挂钩。

第二十三条  医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用的审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利与义务。

第二十四条  医疗保险经办机构应与定点医疗机构的计算机联网,通过计算机网络管理和结算医疗费用。

第二十五条  医疗保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构进行审核和检查,定点医疗机构负责提供检查所需的全部资料及帐目清单。对于不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构有权不予支付。

第二十六条  定点医疗机构和医疗保险经办机构要认真履行协议所规定的条款。对方因条款内容发生争执时,应首先报劳动保障行政部门调解或裁决。在协议期限内,任何一方违反协议,双方有权解除协议,但需提前三个月通知对方和有关参保人员,并报劳动保障行政部门备案。

第二十七条  劳动保障行政部门要与卫生、物价等部门密切配合,加强对定点医疗机构的监督检查。对有下列情形之一者,可视不同情况,给予责令限期改正或追回经济损失、行政处罚、通报批评、取消处方权、取消定点资格等处理措施。

㈠将非参保人员的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的;

㈡将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的;

㈢违反基本医疗保险用药规定,不按规定的限量开药,搭车开药,串换药品的;

㈣违反收费规定,擅自提高收费标准,增加收费项目,不执行药品价格规定的;

㈤不严格执行诊疗常规和操作规程,不坚持出入院标准,拒收危重病人,滥用或重复做大型仪器设备检查(治疗)的;

㈥违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。

 

第六章   

 

第二十八条  本规定由市劳动保障行政部门负责解释。

 

 


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